Passo-a-passo do Exame Neurológico

Fala Vets, tudo bem? 

Nesse artigo iremos abordar o passo-a-passo do exame neurológico. Vamos começar? 

 

Objetivo 

O exame neurológico tem como objetivo avaliar a integridade funcional do sistema nervoso. Ou seja, inclui a avaliação de cérebro, cerebelo, tronco encefálico, medula espinhal, nervos periféricos e junção neuromuscular.  

As seguintes perguntas devem ser respondidas após o Exame Neurológico:

1. O paciente apresenta uma doença neurológica? 
2. Quais os sinais clínicos apresentados pelo paciente? 
3. Onde está a lesão? 
4. Quais os diagnósticos diferenciais? 
5. Quais exames complementares devo pedir? E qual a ordem de prioridade? 

 

Ambiente e Materiais Utilizados 

Para o exame neurológico ser realizado de forma correta e confiável, são necessários um ambiente calmo e um local para avaliar a deambulação do paciente (piso aderente e corredor, preferencialmente). 

Além disso, os seguintes instrumentos são utilizados: martelo de Taylor/ plexímetro, lanterna clínica, otoscópio e pinça hemostática (figura 1). 

 

O Início 

Assim como qualquer exame, a avaliação neurológica tem início com a resenha/ identificação. Nela estão inclusas informações como espécie, raça, idade, sexo e peso. 

Em seguida, faz-se a anamnese, começando com a queixa principal e suas características (quando começou, evolução, tratamento realizado e resposta a ele). Ainda, outros dados de interesse incluem informações sobre histórico vacinal, contactantes, parentes, alterações em outros sistemas do paciente (cardiovascular, locomotor, gastrointestinal, urinário…).  

E então realiza-se o exame físico, com a avaliação de mucosas, TPC (tempo de preenchimento capilar), linfonodos, hidratação, temperatura, pulso, palpação abdominal e ausculta cardio-torácica; com a finalidade de se descartar outras alterações concomitantes e conhecer o estado geral do paciente. 

 

Passo-a-passo do Exame Neurológico 

O exame neurológico pode ser dividido na avaliação dos seguintes parâmetros:

• Estado Mental; 
• Atitude e Postura; 
• Deambulação; 
• Reações Posturais; 
• Nervos Cranianos; 
• Reflexos Espinhais; 
• Sensibilidade Dolorosa (Nocicepção). 

As primeiras avaliações devem ser realizadas sem encostar no paciente (“hands-off”), o que inclui o estado mental, a atitude e postura e, por fim, a deambulação, e podem ser realizadas durante a anamnese. Em seguida, avaliamos o paciente realizando testes com ele (“hands-on”) através de reações posturais, nervos cranianos e reflexos espinhais, sempre deixando a região lesionada por última. E, para finalizar, avaliamos a sensibilidade dolorosa. Seguindo essa ordem, há maior chance do paciente colaborar durante o exame e permitir que o exame neurológico seja completado. 

 

Estado mental 

O estado mental pode ser classificado em: 

• Alerta: responsivo a estímulos e ao ambiente; 
• Deprimido/ Obnubilado: desatento e pouca atividade espontânea, mas responde a estímulos; 
• Estupor: estado de dormência, mas responde a estímulo forte (dor); 
• Coma: inconsciente e irresponsivo até a estímulo doloroso. 

Outro fator a ser avaliado é o comportamento do paciente, se está normal ou alterado, tanto em casa (a partir de informações da anamnese) quanto durante a consulta. 

 

Atitude e Postura 

Deve-se avaliar o posicionamento do corpo do paciente. 

Alterações nessa etapa incluem “head-tilt” e “head-turn”; lordose, cifose e escoliose; apoio palmígrado ou plantígrado; e as seguintes posturas: 

• Descerebração: nessa postura todos os membros ficam extendidos e há alteração no estado mental, pode ocorrer opistótono; 
• Descerebelação: ocorre opistótono, extensão dos membros torácicos e flexão dos pélvicos, mas não há alteração do estado mental; 
• Schiff-Sherrington: ocorre opistótono e extensão dos membros torácicos, com paralisia de membros pélvicos, quando em decúbito lateral apenas. 

 

Deambulação 

Para a avaliação da deambulação do paciente, devemos responder às seguintes perguntas: 

• O paciente é capaz de deambular? 
• A marcha é normal? 
• Quais os membros afetados? 
• Ele apresenta ataxia, paresia, plegia ou claudicação?
• Se há ataxia, qual? Proprioceptiva, vestibular ou cerebelar. 

Esta etapa avalia a função motora e a propriocepção inconsciente. Ao ofertar um petisco e fazer o paciente caminhar olhando para cima, pode-se acentuar os déficits presentes, pois retira-se a compensação visual. 

Com base nas respostas obtidas, podemos identificar se o paciente apresenta uma alteração neurológica (ataxia, paresia ou plegia) ou ortopédica (claudicação). E ter um indício de onde está a lesão.  

 

Reações Posturais 

São testes que avaliam as mesmas vias neurológicas para a deambulação, porém, eles conseguem detectar assimetria ou déficits discretos. Eles auxiliam também na diferenciação entre lesões ortopédicas e neurológicas. Assim, podem-se realizar os seguintes testes: 

• Teste de propriocepção posicional; 
• Saltitamento; 
• Posicionamento tátil; 
• Hemicaminhar, carrinho-de-mão e propulsão extensora. 

De modo geral, pode-se realizar apenas o teste de propriocepção posicional (fibras proprioceptivas distais) e o saltitamento (fibras proprioceptivas proximais). 

 

Nervos Cranianos 

Os nervos cranianos são divididos em 12 pares, esquerdos e direitos, e cada um deles apresenta uma função distinta. Assim, temos: 

• NC I: olfatório (sensitivo);
• NC II: óptico (sensitivo);
• NC III: oculomotor (motor e parassimpático);
• NC IV: troclear (motor);
• NC V: trigêmeo (misto);
• NC VI: abducente (motor);
• NC VII: facial (misto);
• NC VIII: vestibulococlear (sensitivo);
• NC IX: glossofaríngeo (misto e parassimpático);
• NC X: vago (misto);
• NC XI: acessório (motor);
• NC XII: hipoglosso (motor). 

 

Para testá-los, é importante que se conheça a neuroanatomia funcional. Então, os seguintes testes são realizados: 

• Resposta à ameaça; 
• Tamanho e simetria pupilar;
• Reflexo pupilar;
• Estrabismo e Nistagmo;
• Reflexo oculocefálico;
• Avaliação dos músculos mastigatórios (temporal e masseter);
• Sensibilidade nasal;
• Teste de Schirmer;
• Simetria da língua;
• Oferta de alimento escondido. 

 

Reflexos Espinhais 

Nesta etapa avaliamos o tônus muscular dos membros do paciente, a integridade dos componentes sensitivos e motores do arco reflexo e a influência do neurônio motor superior. Assim, os seguintes reflexos são testados: 

• Flexor em membros torácicos e pélvicos; 
• Patelar; 
• Perineal; 
• Cutâneo do tronco (panículo). 

Eles podem ser classificados em ausente, fraco, normal, exagerado e clônus. 

 

Sensibilidade Dolorosa (Nocicepção) 

Por fim, para a avaliação da dor, realiza-se a palpação epaxial da coluna vertebral na altura dos processos articulares. Porém, na coluna cervical essa palpação deve ser realizada ventrolateral ao pescoço. 

Além disso, em pacientes paralisados, deve-se testar a dor superficial ao se pinçar a pele ou interdígito e, em caso negativo, a dor profunda ao se pinçar a base da unha ou o dígito.  

 

 

Fala Vets, como vocês puderam notar, a realização do exame neurológico inclui diversas etapas que devem ser realizadas cuidadosamente. Porém, seguindo o roteiro proposto e compreendendo a neuroanatomia, fica mais fácil interpretá-lo e chegarmos a um diagnóstico. 

Agora chegou a hora de testar o seu conhecimento sobre o passo-a-passo do exame neurológico. Clique aqui e participe de nosso quiz (ele não tem caráter avaliativo, serve apenas para que você fixe ainda mais o aprendizado). 

Então é isso, compartilhem esse artigo com seus amigos e colegas, comentem e deixem sugestões do que vocês gostariam que abordássemos ;).  

   

Surgery4Vets  

“Você no Centro” 

 

Referências 

– DEWEY, C.W.; da COSTA, R.C. & THOMAS, W.B. Performing the Neurologic Examination. In: DEWEY, C.W. & da COSTA, R.C. Practical Guide to Canine and Feline Neurology, 3 ed, Wiley Blackwell, p. 9 – 28, 2016.